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OFFICIAL FORMAT // 厚生労働省様式準拠オリジナルシート

両立プランシート作成 入力フォーム

入力いただいた内容をもとに両立プランシートを作成します。印刷して社内資料としてお使いいただけます。

関係者間で内容を共有し合意形成を図ることで、安全配慮・プライバシー配慮を徹底し、要配慮個人情報の漏洩を防ぎます。
(※未入力の項目は、手書き用の空白スペースを確保して印刷されます)

【個人情報の取り扱いについて】 ※従業員名等、個人が特定できる情報はサーバーに保存することなく破棄されます。

01 // プラン種別・基本情報

02 // プランの有効期間・対象スパン設定

03 // ガイドライン重要プロセス

04 // 支援スケジュール・業務上の配慮事項

05 // 勤務形態・労働時間

06 // 通勤・有給休暇

07 // 利用可能な制度

08 // 相談窓口情報

がん相談支援センター 窓口を探す(外部)
産業保健総合支援センター 窓口を探す(外部)
企業保険付帯サービス
その他(EAP、外部相談先など)

09 // 企業の専門スタッフ・支援体制